BEINAMPUTATION
Schmerz / Schmerzen nach einer Beinamputation

Als Am putation wird das krankhaft spontane (= von alleine, ohne äußere Einwirkung) sowie das verletzungsbedingte oder aber operative Abtrennen eines endständigen Körper- oder Organabschnittes bezeichnet (mod. n. Roche).

Schmerzen treten nach unfallbedingter oder operativer Beinamputation sehr häufig auf. Die Zahlenangaben dazu sind allerdings alles andere als einheitlich, sie reichen von 5% bis 100% (Cronholm 1972, Feinstein et al. 1954, Thoden 1987). 

Die mit Abstand häufigste Ursache für eine Beinamputation sind arterielle Durchblutungsstörungen. Aber den Methoden der modernen Schmerztherapie könnte wohl manche Beinamputation verhindert werden.

Schmerzen nach einer Beinamputation können in drei Formen auftreten:

1. Phan tom schmerzen

2. Stum pfschmerzen

3. gemischt, also Stumpf- und Phan tom schmerzen

Zu den einzelnen Schmerzbildern

Bei Phantomschmerzen liegen ein sog. neuropathischer Schmerz (Nervenschmerzen) vor. Bei dieser Schmerzart ist das schmerzleitende System selbst gestört oder  geschädigt, es handelt sich sozusagen um einen „Nerveneigenschmerz“. Eine Phantom schmerz symptomatik setzt nicht den (Teil-) Verlust einer Extrem ität (= Ar m oder B ein) voraussetzt. Diese kann auch bei einer Denervierung (= Unterbrechung der Nervenverbindungen) auftreten, so z.B. nach einem unfallbedingten Plexusausriss (= Ausriß des Armnervengeflechts an der Halswirbelsäule) oder einer Querschnittsverletzung, bei sonst unversehrtem Körper. Zur Unterscheidung verwendet man in diesen Fällen den Begriff „Deafferenzierungsschmerz".
Pha ntomschmerzen, die von schmerzlosen Pha ntomempfindungen zu unterscheiden sind, treten meist unmittelbar nach einer Beinamputation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Pha ntomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten. 
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Verlauf der Nervenschmerzen angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit Pha ntom schmerz en nach Beinamputation liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.
Das Risiko, daß sich nach einer Beinamputation ein Pha ntom schmerz einstellt, ist ungleich größer, wenn bereits vorher im abgetrennten Bereich starke Schmerz en, chronische En tzündungen oder Gefäßerkrankungen bzw. Durchblutungsstörungen bestanden.
Bezüglich der Pha ntomempfindungen kommt es bei 30-59% der Patienten zu einem sog. Teleskopeffekt. Darunter ist eine Veränderung im Längenempfinden zu verstehen, das über die Jahre hinweg zunimmt, so daß schließlich die Ha nd direkt am Oberarmstumpf empfunden wird.
Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) des Phantom schmerz es liegen noch im Dunkeln, an theoretischen Denkmodellen mangelt es jedoch nicht. Diskutiert werden örtliche (Kossmann et al. 1986), zentrale (= im Rückenmark / Gehirn verursachte) (Lückung et al. 1988, Nordenboos 1959), ein Zusammenspiel örtlicher und zentraler (Krainick et Thoden 1976) sowie psychische Faktoren (Mitscherlich 1947). 

Beim Stumpfschmerz handelt es sich um einen sog. Nozizeptorschmerz. Hierunter versteht man die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerzreiz über das Nervensystem zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Sie wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerz- Rezeptor bezeichnet.
Stumpfschmerzen sind häufig durch taktile (= den Tastsinn betreffende) oder thermische Reize triggerbar (= auslösbar). Oft besteht Druckschmerzhaftigkeit und besonders im Narbenbereich eine Hyperästhesie (= Überempfindlichkeit auf Berühr ung). Im Unterschied zu Pha ntomschmerzen treten Stum pfschmerzen eher als Dauerschmerzen auf. 
Beim sog. "Stum pfschlagen" (unwillkürliche, anfallsartig auftretende, schmerzhafte Stum pfbewegungen) sind wahrscheinlich spinale (= im Rückenmark ablaufende) Mechanismen beteiligt (Thoden 1987).
Der Stum pfschmerz wird überwiegend lokal (= örtlich) verursacht, so z.B. mechanisch infolge schlecht sitzender Prothese, vaskulär (= die Blutgefäße betreffend) oder entzündlich. 

Wie kann Schmerzen nach einer Beinamputation vorgebeugt werden?
 
Mehrere Studien belegen, daß nach einer Epiduralanalgesie (= rückenmarknahe Nervenleitungsblockade) deutlich weniger Phantomschmerzen auftreten als wenn zur Operation nur eine Allgemeinnarkose durchgeführt wird.

1.   Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Schmerz en nach einer Beinamputation sollten Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, auch bei einem Schmerz nach Beinamputation wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskelentspannung) erfolgreich. In den letzten Jahren wurde immer wieder eine Therapie mit Calcitonin (z.B. Karil®) (= ein Hormon der Schilddrüse) propagiert (Kessel et Wörz 1987). Uns hat die Wirkung bei chronischen Schmerz  en nach Ampu tationen nicht überzeugen können. Jedoch soll die frühzeitige Gabe von Calcitonin sehr hilfreich sein (Döbler et Zenz 1994).  

2.   Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich auch bei Schmerz en nach Beinamputation Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei Beinamputation hilfreich) zur Schmerzdistanzierung sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®).

3.   Nervenblockaden (Leser et Hefermann 1988, Leser et Brückner, Schmerzt herapiezentrum Bad Mergent heim 1990): 
Bei Schmerzen nach Beinamputation zunächst diagnostische Blockaden (Nervus femoralis, evtl. als 3-in-1-Blockade; Nervus ischiadicus), bei positiver Wirkung dann wiederholte Blockaden mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) (z.B. Bupivacain), zur Erhöhung der Blockadefrequenz auch mit Katheter* (Le eser et al. 1987), bei hoher Amputation oder Exartikulation (= im Hüftgelenk herausgetrennt) kontinuierliche Periduralblockade (= rückenmarknahe Blockade) mit Katheter*.
In seltenen Fällen wird man sich zu einer rückenmarknahen Morphin-Applikation mittels einer eingepflanzten Medikamentenpumpe ("Schmerzpumpe") entschließen.

4.   Wenn bei Phantomschmerzen nach einer Beinamputation lumbale (= den Kreuzbereich betreffende) Grenzstrangblockade n (= Blockaden des autonomen, vegetativen Nervensystems im Bereich der Lendenwirbelsäule) wirksam sind, dann kontinuierliche peridurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter*. 

6.   Die Suche geeigneter Körperpunkte zur Durchführung der elektrische, transkutanen (= über die Haut verabreichte) Nervenstimulation (TENS) zur Erzielung einer optimalen Wirkung kann sehr zeitaufwendig sein, auf jeden Fall sollte bei Schmerz en nach einer Beinamputation auch die kontralaterale Extrem ität (= Ar m / B ein gegenüberliegend) mit einbezogen werden. Meist ist jedoch die schmerzlindernde Wirkung nicht so ausgeprägt, als dass man auf eine Kombination mit anderen Maßnahmen verzichten könnte.

7.    Außer der periduralen (= rückenmarknahen) Rückenmarksstimulation mittels eingepflanzter Elektroden (DCS) sollten bei Schmerz en nach Beinamputation operative Methoden nur bei Therapieresistenz (= nichts hilft) zum Einsatz kommen. Hier sind zu erwähnen: - Chordotomie (= Durchtrennung von Schmerzbahnen im Rückenmark) - DREZ- Läsion (Läsion der dorsal-root-entry-zone) (= elektrische „Verkochung“/Zerstörung der hinteren Schmerzeintrittszone am Rückenmark).

Aktualisiert:  k 20.12.05
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